проблемы и перспективы // Медицинское страхование

С другой стороны, на пути к реализации государственной политики в сфере здравоохранения системе ОМС приходится сталкиваться с множеством проблем, в решении которых помогают не только органы государственной власти, но и страховые медицинские компании, а также как общественные и некоммерческие объединения.

Медицинское обслуживание: проблемы сервисного характера

В результате совместной работы ФОМС, Всероссийского союза страховщиков и других организаций все, что делалось и нарабатывалось ранее в рамках защиты прав граждан, было систематизировано, обновлено и сфокусировано в новом порядке Постановление ФОМС от 08.11.2022 № 157н, направленное на совершенствование работы по защите прав застрахованных лиц в сфере социального страхования.

Безусловно, для обсуждения развития системы здравоохранения и тех направлений, которые нуждаются в максимальном улучшении, необходимо опираться на данные, позволяющие представить реальную картину в здравоохранении. С этой целью проводится регулярный мониторинг проблем и жалоб пациентов, а также социальные опросы, которые дают возможность оценить уровень удовлетворенности и доверия граждан к системе оказания медицинской помощи, роль страховых медицинских организаций (МСО) .

Один из таких опросов недавно провел Центр гуманитарных технологий и исследований «Социальная механика». Как она нам сказала. директор центра Татьяна Фаминаудовлетворенность медицинской помощью по ОМС увеличилась на 15% по сравнению с 2021 годом, но только треть опрошенных не испытывает проблем с ее оказанием в стационаре и только 2% – в поликлиниках.

По мнению Фамины, на первый план вышли сервисные проблемы, связанные с различными неудобствами на амбулаторно-поликлиническом уровне (высокие временные затраты на получение помощи, низкая доступность отдельных видов помощи и неадекватное поведение медицинских работников), а в стационарах – необходимость дополнительные финансовые затраты, в том числе приобретение назначенных врачом препаратов за свой счет и проведение исследований на платной основе.

«Платная медицина во многом начинает выполнять компенсаторную функцию по отношению к системе медицинского страхования. Важно понимать, что именно не устраивает пациента при обращении за платными медицинскими услугами, — предлагает эксперт. – В основном это связано с наличием таких услуг, которые не предоставляются бесплатно, и нехваткой времени в случае необходимости срочной помощи и желанием получить более квалифицированную помощь. Количество тех, кто готов обращаться за платной медицинской помощью, не должно нас пугать, а должно настораживать для активизации работы по повышению уровня удовлетворенности граждан медицинской помощью и условиями ее оказания».

Согласно упомянутому исследованию, почти 78% пациентов правильно информированы о роли страховых компаний при оказании медицинской помощи. Медицинские учреждения рассматриваются в числе основных субъектов решения проблем, возникающих при нарушении прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи. Кроме того, граждане рассчитывают на помощь страховщиков в получении консультаций по видам, объемам и качеству предстоящего лечения по ОМС, а также проведении осмотров и контроля за качеством оказываемой помощи.

SMA в системе OMS: поддержка и экспертиза

Период пандемии COVID-19 стал достаточно критическим для системы здравоохранения в целом. Особенно это коснулось лиц с хроническими (неинфекционными) заболеваниями. Несмотря на попытки сохранить плановую медицину, доступность медицинской помощи больным онкологией и ССЗ значительно снизилась, они не могли своевременно получить необходимую химиотерапевтическую помощь, направления на операции (в частности, при острых коронарных заболеваниях и острых нарушениях мозгового кровообращения). ), их диспансерное наблюдение. и реабилитации. Все это накапливало определенные риски для всего государства, так как больные, не получившие вовремя необходимой помощи, прогрессировали.

Именно тогда со всей остротой встал вопрос: какова роль ВМА в сложившейся ситуации и как на нее можно повлиять? Конечно, страховщики не могут напрямую влиять на процесс оказания медицинской помощи – для этого существует медицинское сообщество. Однако вклад страховщиков в профилактику и укрепление здоровья населения, в снижение прогрессирования хронических заболеваний может стать очень важным.

Не до конца сформированный заказ государства и общества на сопровождение граждан открывал окно возможностей для того, чтобы сами ГМА могли определить, какие категории пациентов они должны сопровождать. Как говорят сами страховщики, добиться определенных результатов удалось за счет усиления направления диспансерного наблюдения, изменения подходов к маршрутизации больных по профилю социально значимых заболеваний, в т.ч. кардиологии и онкологии, которые составляют основу федерального проекта.

Как он сказал нам. Начальник Управления медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ДП «АльфаСтрахованне ОМС» Сергей Шкитин, в компании разработаны специализированные программы поддержки и экспертизы качества медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями – «КардияЛиния» и «ОнкоНет», в рамках которых осуществляется активное взаимодействие не только с медицинскими организациями, но и с органами власти – ТФОМС, Росздравнадзора регионов. В результате снижается количество случаев несвоевременного оказания медицинской помощи и количество нарушений на всех этапах ее оказания.

«Если говорить о системе управления качеством медицинской помощи на региональном уровне, то страховая медицинская организация является непременным участником этого процесса, ведь именно СМА является финансово мотивированной организацией, которая, как никакая другая структура, заинтересованы в выявлении большого количества нарушений. Мотивация в проведении работы является гарантией ее надлежащего выполнения. Если Медицинская организация надлежащим образом проводит экспертизу, то и медицинские организации должны надлежащим образом проводить свою и не допускать нарушений.”– подчеркнул Шкитин.

Сестринское обслуживание не может считаться полностью оказанным, если больной не реабилитирован после проведенного лечения. Данная тема была впервые введена как самостоятельный раздел в Программу государственных гарантий на 2023-2025 годы, окончательно установившую среднедушевые нормы оказания медицинской помощи по профилю «Медицинская реабилитация» при всех условиях ее оказания, включая затраты. реабилитации участников СБА. Кроме того, выделена норма комплексного посещения при диспансерном наблюдении.

По словам советника генерального директора СК «Столичная МС», эксперта рабочей группы по развитию ОМС Всероссийского союза страховщиков Михаил Пушков, роль СМА в отношении реабилитации может заключаться в информировании застрахованных лиц о действующей системе медицинской реабилитации на территории области, технологиях (маршрутизации больных) в зависимости от профиля заболевания, проведении комплексной оценки качества оказанной медицинской помощи с учетом требований к реабилитации, содействие в получении направления на реабилитацию. в необходимое медицинское учреждение. Одним из основных условий, по мнению специалиста, должна быть непрерывность процесса медицинской реабилитации при разных условиях ее оказания одному больному.

В целях сохранения и защиты прав застрахованных лиц Медицинский центр обязан и проводит экспертизы качества оказываемой медицинской помощи, результаты которых, в том числе, обеспечивают конституционное право пациента на досудебный и судебный контроль и восстановление прав, так как заключение экспертизы Медицинского центра представляется истцом в суд в виде письменных доказательств своих требований. на возмещение убытков в виде акта экспертизы независимого профессионального эксперта от страховой компании.

Помимо собственно осмотра, ГМА также может принимать участие в судебной защите прав пациента, сопровождать его с участием юриста компании в гражданском суде по иску и/или с участием врача-эксперта, который в состоянии профессионально подтвердить факт нарушения или дефекта в суде.

Не секрет, что при отсутствии мотивированной экспертизы медицинская организация, как правило, не признает факт нарушения права пациента. Однако его присутствие способствует уменьшению численности, в том числе уголовных дел и в отношении врачей.

Сообщества пациентов: «Помогать не всем, а каждому!»

Защита прав пациентов в нашей стране является одной из основных задач Программы государственных гарантий на период 2023-2025 гг. И этим занимаются не только государство и страховые компании. Эта важная работа проводится в тесном сотрудничестве с ассоциациями пациентов и некоммерческими фондами.

Рассмотрение любых инициатив, касающихся прав пациентов, без участия пациентского сообщества недопустимо. Пациентским организациям самим приходится откликаться на обращения граждан и решать множество проблем, среди которых основными являются неосведомленность пациентов о своих правах и системе организации медицинской помощи, в том числе ЗКЗ, анка и орфанных заболеваниях, несвоевременная или неполная диагностика , вопросы лекарственного обеспечения., вопросы медицинского характера, психологические проблемы. Именно это создает основу для большого и плодотворного сотрудничества между страховщиками и организациями пациентов.

По словам председателя Координационного совета МОО «Движение против рака», члена Совета общественных организаций по защите пациентов при Минздраве РФ Николай Дронов, с 2020 года количество обращений граждан увеличилось более чем в 1,5 раза, и почти 87 процентов обращений касаются вопросов организации медицинской помощи. “Мы экстраполируем наш опыт и выступаем с публичными предложениями по совершенствованию организационной структуры здравоохранения и системы здравоохранения с целью повышения качества оказания медицинской помощи, предупреждения и исправления выявленных нарушений. Для этого необходимо популяризировать и подробно разъяснять «путь пациента», алгоритмы оказания специализированной медицинской помощи в системе государственных гарантий в целом, развитие форм совместной деятельности по судебной защите пациентов. , интенсификация обработки обращений граждан..

Очень актуальной проблемой, которая в последнее время привлекает все большее внимание специалистов и волонтеров, является сопровождение пациентов с очень редкими орфанными заболеваниями, а также незнание менеджерами страховых компаний специфики оказания им медицинской помощи. По словам представителя Ассоциации онкологических больных «Добрый день» и Саратовской областной общественной организации «Життя» Алена Павличенко, необходимо детально разработать маршрутизацию таких больных, решить вопросы оперативного обеспечения необходимыми дорогостоящими препаратами, а также рассмотреть возможность их индивидуального сопровождения специально подготовленными представителями Медицинского центра.

Сами SMA также принимают участие в обучающих мероприятиях не только для своих сотрудников, но и для медицинских работников. Да, по словам исполнительного директора по защите прав застрахованных лиц СК «Согаз-Мед» Татьяна Тулякова, компания уже провела серию семинаров для врачей и медицинских работников в 25 регионах страны на тему «Пациентоориентированность и разрешение конфликтных ситуаций» с акцентом на актуальные правовые вопросы защиты прав пациентов, этики отношений с ними , совершенствование психологических подходов и приемов разрешения сложных конфликтных ситуаций, сохранение рабочих мест медицинских работников во избежание их профессионального выгорания. Все это, по ее мнению, будет способствовать повышению удовлетворенности граждан оказанной им медицинской помощью и снижению количества правонарушений.

По материалам круглого стола «Система ОМС: достижения, проблемы и перспективы» в рамках XIII Всероссийского съезда пациентов